Os Transtornos Alimentares e o Sujeito

Quando pensamos nos transtornos alimentares, uma questão inevitável é o diagnóstico. A psicanálise, com sua abordagem singular ao sujeito, muitas vezes encara o diagnóstico como uma ferramenta controversa, uma vez que falar em diagnosticar em psicanálise pode soar, para muitos, como algo não muito positivo, como aponta McWilliams (2014) no início do seu livro Diagnóstico Psicanalítico, ao afirmar que para muitos terapeutas a palavra “diagnóstico” é palavrão.

Uma das objeções ao diagnóstico deve-se à visão de que os termos diagnósticos são inevitavelmente pejorativos. Paul Wachtel (comunicação oral, 14 de março de 2009), por exemplo, fez recente referência ao diagnóstico como “insultos de pedigree fantasioso". Jane Hall escreve que “etiquetas são para roupas, mas não para pessoas” (McWilliams, 2014, p. 25)

De acordo com McWilliams (2014), fazer uso da linguagem diagnóstica de forma demasiada, não significa que deva ser descartada. Para a autora, a pergunta que deve ser feita é a seguinte: “A aplicação cuidadosa e não abusiva dos conceitos psicodiagnósticos aumenta as chances de o cliente obter ajuda?” (p. 26).

E ao se falar em diagnóstico, algo que vem em mente é o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5.ª edição ou DSM-5, nele é possível encontrar uma vasta lista de critérios diagnósticos de diversas patologias mentais, incluindo os transtornos alimentares.

A crítica de McWilliams (2014) ao DSM-4 (quando a autora escreveu o livro Diagnóstico Psicanalítico, a edição número 5 do manual ainda não havia sido publicada) diz respeito à falta de uma definição implícita de saúde mental ou bem-estar social. McWilliams diz que, diferente do que o DSM apresenta, a experiência psicanalítica entende que, além de ajudar o paciente a mudar comportamentos e o que ela chama de “estados mentais problemáticos”, o psicanalista pode ajudar o analisando a aceitar as limitações e melhorar as resistências aos traumas, o senso de controle etc.

Já que pessoas não possuidoras dessas capacidades nem conseguem imaginá-las, é raro pacientes reclamarem de sua ausência, apenas querem se sentir melhor. Podem chegar ao tratamento alegando um transtorno específico do Eixo I, mas seus problemas podem ir muito além dos sintomas que relatam. (McWilliams, 2014, p. 27)

Ainda para a autora, há um sutil efeito social do diagnóstico categórico, que pode levar ao que ela chama de autoestranhamento, onde a pessoa renega a responsabilidade. ““Eu tenho fobia social” é um jeito mais alienado e afastado do self dizer: “Sou uma pessoa terrivelmente tímida”” (p. 29).

Recalcati (2002) fala em seu texto O “demasiado cheio” do corpo: por uma clínica psicanalítica da obesidade, sobre a questão da psicose. Segundo o autor, indivíduos que apresentam obesidade grave possuem uma estrutura de tipo psicótica. “Nesses casos, assistimos a um retorno do real na libido diretamente sobre o corpo” (p.70).

A pulsão de devoração, como chama Recalcati (2002) aparece “desregulada” e a pessoa não sabe identificar se come ou se é comida. Para ilustrar este pensamento, o autor relata um caso em que um paciente psicótico obeso mórbido se olha no espelho e vê um frango muito gordo pronto para ser devorado.

O sujeito assume, antes, as características do objeto: torna-se ele próprio imóvel, cheio, pesado, sem pensamentos, inativo, inerte. É um objeto. (...) Se essa inversão pulsional (comer/ser comido) se encontra também nas formas neurtóticas da anorexia-bulimia ou da obesidade, no caso da obesidade em uma estrutura psicótica, o sujeito se torna literalmente um objeto-devorado. (Recalcati, 2002, p.70)

Ainda em uma estrutura psicótica, Recalcati (2002) afirma que é possível que o corpo se faça gordo como uma tentativa de separação às investidas do gozo maligno do Outro. Mas não de qualquer outro: um outro que só traz malefícios. “Como se colocasse entre si mesmo e o Outro malvado, perseguidor, a massa adiposa tal qual um baluarte ou como anestesiante do corpo” (p.71).

Miranda (2007), em seu artigo “Em busca das palavras perdidas: Corpo-carcereiro da mente nos distúrbios alimentares” afirma que os indivíduos não-nascidos para a linguagem metafórica, aqueles que apresentam anorexias, bulimias, transtornos compulsivos etc, se encontram no que ela chama de prisão em que se “definha, na inversa proporção em que os obesos inflam e os anoréxicos desaparecem” (p.29).

Perturbações alimentares denunciam uma combinação particular da singularidade histórica de quem as apresenta. Corpos usados como diários, em que os ossos a gordura, as marcas bulímicas dos rituais macabros e as cicatrizes deixadas pelos procedimentos cirúrgicos reais e imaginários estampam como numa tela muito do que foi a tragédia que as acometeu. (Miranda, 2007, p.29)

Miranda (2007) vem falar que, para esses pacientes, no lugar de fantasias arcaicas, há fugas somáticas. Para a autora, seria como se o indivíduo criasse “uma carapaça - magreza que distancia ou a formação da gordura na obesidade”, dessa forma, o indivíduo consegue criar o que ela chama de espaço estéril entre ele e outro. Um espaço de respiro, podemos assim dizer, onde não é meu, mas também não é seu. E a mente, para Miranda (2007) está no corpo.

Anorexia mental, em que a boca se fecha para a comida e a mente burla a possibilidade de pensar a dor. Anorexias e bulimias, bocas tirânicas cerradas, que ao se abrir jorram vômitos infinitos, que são mensageiros lúgubres de emoções liquefeitas, diluídas em tristezas e expulsas como venenos, sem o menor tempo de espera para sua digestão. Compulsivas, as anoréxicas/bulímicas repetem infindavelmente a autocópia do que já existe nelas, talvez perseguindo de modo estéril seu ideal de perfeição alucinado ou tentando resgatar um perdão para uma dívida que se eterniza nesse nefasto ritual. (Miranda, 2007, p.29).

E retornando ao assunto inicial desta resenha, o diagnóstico, McWilliams (2011) lembra que no tratamento médico convencional, após se chegar ao diagnóstico, inicia-se o tratamento. Isso faz um paralelo entre a psicoterapia e o tratamento médico. No entanto, a autora lembra que há casos em que se faz necessário a união dos dois na terapia, como nos casos de toxicomanias e do transtorno bipolar. No entanto, segundo ela, a psicanálise não é um tratamento uniforme, que não se flexibiliza às características próprias do paciente.

Mesmo o analista mais clássico será mais cuidadoso com os limites necessários diante de um paciente histérico, mais afetuoso com uma pessoa obsessiva, mais tolerante em relação ao silêncio de um paciente esquizoide. (McWilliams, 2011, p.30)

E isso também vale para os pacientes que apresentam algum transtorno alimentar. É necessário, assim como diz a autora, entender o que cada paciente tem a dizer, da forma que consegue dizer. Dois pacientes anoréxicos não estão querendo dizer exatamente a mesma coisa com seus sintomas, embora sejam muito parecidos.

Outro ponto importante levantado por McWilliams (2014) é o de que demonstrar empatia pelo paciente nem sempre fará com ele sinta o mesmo. Segundo ela, “é preciso inferir algo sobre a psicologia individual da pessoa para saber o que pode ajudá-la a se sentir reconhecida e aceita” (p.30). Seria como dizer que o psicanalista deve escutar o paciente e buscar aquilo que tem de único nele e apostar nisso.

Seguindo a linha do diagnóstico, já falamos sobre o tratamento, que na Medicina e, até mesmo, no senso comum se dá logo em seguida, pensemos agora no prognóstico. Da mesma forma que para cada paciente deve haver uma psicanálise – e não estou falando uma teoria diferente, mas uma escuta e um olhar diferente – no que diz respeito ao que a Medicina chama de prognóstico ou, em outras palavras, o que desenrolar do tratamento para cada paciente, se faz de uma forma.

O profissional que espera de um paciente com caráter obsessivo o mesmo nível de progresso que seria atingido com uma pessoa que de repente desenvolveu uma obsessão intrusiva corre o risco de cometer dolorosos equívocos. Uma apreciação dos problemas pessoais em profundidade e extensão beneficia tanto o terpeuta quanto o paciente. (McWilliams, 2011, p.30)

E a autora segue falando que uma pessoa caracterizada como fóbica tem níveis de fobia diferente daquelas com personalidade narcísica ou depressiva. Dessa forma, McWilliams (2014) alerta para o fato de que o fato de se ter colocado uma etiqueta nos pacientes, tem feito com que a psicanálise esteja com má fama.

Em todos os módulos os professores têm alertado para esse fato e para os cuidados que devemos ter com aqueles pacientes que já vem, também, autodiagnosticados ou diagnosticados por colegas e médicos. Para a autora, a força da tradição psicanalítica está na apreciação das diferenças entre um sintoma relacionado ao estresse e um problema inerente à personalidade:

Uma mulher bulímica que desenvolve seu transtorno da alimentação no primeiro semestre da faculdade e que reconhece seu comportamento como impulsivo e autodestrutivo é uma paciente muito diferente é uma paciente muito diferente de uma mulher que tem ciclos de “comer e vomitar” desde o ensino fundamental e considera seu comportamento normal. Ambas irão se deparar com os critérios do DSM para bulimia, mas se pode esperar racionalmente que a primeira cliente mude seu comportamento em apenas algumas semanas, enquanto uma meta realista para a segunda é a de mais ou menos um ano para que possa perceber com clareza os custos do seu problema alimentar e a necessidade de mudança (McWilliams, 2011, p. 31)

O que foi entendido com tudo isso é que o uso do diagnóstico não deve ser criminalizado, mas utilizado com as devidas ressalvas. Há momentos que ele poderá servir como norte de acordo com as estruturas e as queixas de cada paciente. Mas mais importante do que tudo isso, é ter a escuta atenta ao que o paciente quer dizer. Nos transtornos alimentares, não só o que o paciente quer dizer com a palavra falada, mas também com o corpo, que é a primeira coisa dita ao analista quando a porta do consultório é aberta.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MCWILLIAMS, N. Por que diagnóstico? In MCWILLIAMS, N. Diagnóstico psicanalítico: entendendo a estrutura da personalidade no processo clínico. 2. ed. Artmed. Porto Alegre, 2014

MIRANDA, M. R. Em busca das palavras perdidas: corpo-carcereiro da mente nos distúrbios alimentares. Ide (São Paulo), São Paulo, v. 30, n. 45, p. 28-34, dez.2007. Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-31062007000200006&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 24 jan. 2024.

RECALCATI, M. O ‘demasiado cheio’ do corpo: por uma clínica psicanalítica da obesidade. Latusa. Rio de Janeiro, n. 7, 2002